Διαβητικό Πόδι

Οι αθηροσκληρωτικές βλάβες στο διαβήτη εντοπίζονται τυπικά στις μηριαίες και τις κνημιαίες αρτηρίες, ή μόνο στις κνημιαίες αρτηρίες, σε αντίθεση μη τους μη-διαβητικούς ασθενείς οι οποίοι τείνουν να έχουν τα πρώτα συμπτώματα από απόφραξη στον αορτικό διχασμό. Παρά την κεντρική απόφραξη των κνημιαίων αρτηριών, οι περιφερικές κνημιαίες αρτηρίες και οι αρτηρίες στους άκρους πόδες (ραχιαία του ποδός και οπίσθια κνημιαία) είναι συνήθως βατές.

Η θεραπευτική στρατηγική επηρεάζεται κατά κύριο λόγο από την παρουσία και τη βαρύτητα της συνυπάρχουσας λοίμωξης. Μία επιφανειακή εξέλκωση μπορεί να είναι απλά η κορυφή του παγόβουνου. Μπορεί να υπάρχει διήθηση της βλάβης σε βαθύτερα στρώματα μη ορατή με γυμνό οφθαλμό. O καθαρισμός της βλάβης θα πρέπει να προηγηθεί έτσι ώστε να αφαιρεθούν οι νεκρωμένοι ιστοί(1).  Μεγάλη νεκρωτική βλάβη μπορεί να απαιτήσει ακρωτηριασμό δίκην γκιλοτίνας

Τα διαβητικά έλκη είναι από τις χειρότερες επιπλοκές του διαβήτη, που προκαλούν σημαντική επιβάρυνση του ασθενούς αλλά και του συστήματος υγείας. Εκτιμάται ότι περίπου 25% όλων των διαβητικών θα αναπτύξουν έλκος άκρου πόδα, ενώ ένας στους 15 θα χάσει μέρος του κάτω άκρου του. Η ύπαρξη σοβαρής περιφερικής αρτηριοπάθειας είναι ίσως ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει την εξέλιξη του διαβητικού έλκους. Τα έλκη αυτά ιώνται αργά. Η διεθνής ομάδα εργασίας για το διαβητικό πόδι [multidisciplinary international working group of diabetic foot-IWDGF] έχει επεξεργαστεί οδηγίες για την αντιμετώπιση των ελκών. Με αυτή την σχολαστική και συστηματική αντιμετώπιση 45-85% των ακρωτηριασμών μπορούν να αποφευχθούν.

Η παθογένεση των διαβητικών ελκών περιλαμβάνει συνδυασμό παραγόντων: Η πλειοψηφία των ασθενών έχουν διαβητική νευροπάθεια, που προκαλεί απώλεια της αισθητικότητας, μυϊκή αδυναμία, κα. Εξαιτίας της μυϊκής αδυναμίας και της ανατομικής παραμόρφωσης του άκρου πόδα που είναι επίσης συχνή στους διαβητικούς ασθενείς ο άκρος πους φορτίζεται ανώμαλα κατά τη βάδιση. Επειδή ο ασθενής στερείται της αισθητικότητας δεν προειδοποιείται και τελικά αναπτύσσεται το διαβητικό έλκος.

Η περιφερική αρτηριοπάθεια των διαβητικών έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά: Οι εγγύς αρτηρίες συνήθως δεν προσβάλλονται, ενώ οι αρτηρίες περιφερικά του βουβωνικού συνδέσμου και πιο συχνά κάτωθεν του γόνατος παρουσιάζουν διάχυτες, εκτεταμένες και αμφοτερόπλευρες συχνά αλλοιώσεις. Οι αρτηρίες του άκρου ποδός μπορεί να μη έχουν προσβληθεί. Ο μέσος χιτώνας είναι συχνά αποτιτανωμένος (σκλήρυνση του Moeckenberg) που οφείλεται στη αυτονομική νευροπάθεια. Αυτή η αποτιτάνωση του μέσου χιτώνα δεν προκαλεί μείωση του αυλού της αρτηρίας και επομένως δεν μειώνει την αιμάτωση του άκρου. Μικρό ποσοστό των ασθενών αυτών παραπονούνται για διαλείπουσα χωλότητα, εξαιτίας δε της νευροπάθειας δεν έχουν πόνο ηρεμίας παρόλο ότι έχουν σοβαρή ισχαιμία.

Η ύπαρξη σοβαρής περιφερικής αρτηριοπάθειας είναι ίσως ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει την εξέλιξη του διαβητικού έλκους. Από όλους τους ασθενείς με έλκος άκρου ποδός ,10% έχουν ισχαιμικό έλκος, 30-40% έχουν νευρο-ισχαιμικό έλκος, και οι υπόλοιποι έχουν νευροπαθητικό έλκος.

Θεραπεία:

Η αντιμετώπιση του διαβητικού ποδιού περιλαμβάνει συγκεκριμένες και καλά οργανωμένες ενέργειες:

  • Αντιμετώπιση της λοίμωξης.
  • Φροντίδα των τραυμάτων και θεραπεία των μεταβολικών διαταραχών του διαβήτη.
  • Εμβιομηχανική βοήθεια για την αντιμετώπιση των ανατομικών δυσμορφιών.
  • Βελτίωση της αιματικής ροής.

Σύμφωνα με τα κριτήρια TASC [Τransatlantic Inter-society Consensus] και τις οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Καρδιολογίας [AHA/ACC]  οι ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία σταδίου Fontaine III/IV (Rutherford IV-V) με άλγος ανάπαυσης, εξελκώσεις, ή γάγγραινα λόγω αρτηριακής ανεπάρκειας πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικές ή ενδοαγγειακές μεθόδους. Χωρίς θεραπεία οι ασθενείς έχουν υψηλή πιθανότητα ακρωτηριασμού στους επόμενους 6 μήνες. Συχνά οι ασθενείς αυτοί διατρέχουν υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, και έχουν αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία. Οι ενδοαγγειακές τεχνικές έχουν αποδειχθεί ότι έχουν μεγάλη αποτελεσματικότητα σε αυτή την ομάδα των ασθενών. Σε όλους τους ασθενείς με ισχαιμία είναι απαραίτητη η επαναγγείωση με χειρουργική ή επεμβατική ενδοαγγειακή μέθοδο. Οπωσδήποτε πρέπει να διορθώνονται στενώσεις ή αποφράξεις της αορτής και των λαγονίων αρτηριών συνήθως με ενδοαγγειακές επεμβατικές μεθόδους. Οι επεμβατικές τεχνικές κάτω από  τον βουβωνικό συνδέσμο έχουν χειρότερη βατότητα και ίσως πολλοί προτιμούν παρακαμπτήριες επεμβάσεις τόσο πρός την ιγνυακή αρτηρία όσο και περιφερικότεραΗ πλέον συχνή τεχνική είναι η αγγειοπλαστική με μπαλόνι και η τοποθέτηση μεταλλικού ενδονάρθηκα ( stent) Η χρήση των μεταλλικών stents  επιβλήθηκε σε αποτυχία της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι λόγω ελαστικής επαναστένωσης ή διαχωρισμού. Στη συνέχεια εφαρμόστηκε δειλά δειλά με σκοπό την βελτίωση της μακροχρόνιας βατότητας. Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή και με stent έχει αποδώσει σαφή αποτελέσματα για την ίαση των ελκών, την μείωση των ακρωτηριασμών και την ποιότητα της ζωής.

Η παρακαμπτήρια επέμβαση συνήθως γίνεται 3 με 5 ημέρες μετά τον χειρουργικό καθαρισμό. Αν η ισχαιμία  κρίνεται ότι παίζει τον πρωτεύοντα ρόλο και η λοίμωξη είναι περιορισμένη, τότε η επαναιμάτωση μπορεί να προηγηθεί. Αγγειακή επαναιμάτωση μπορεί να πραγματοποιηθεί μέχρι και στο 90% των διαβητικών ασθενών με αθηροσκληρωτική νόσο. Ως περιφερικό αγγείο – στόχος (outflow vessel) θα πρέπει να επιλεγεί το καλύτερο αγγείο το οποίο είναι σε συνέχεια με τον άκρο πόδα. Ο διαβήτης δε θεωρείται ότι μπορεί να επηρεάσει τη βατότητα μίας παρακαμπτήριας επέμβασης, αν και οι διαβητικές γυναίκες έχει αναφερθεί ότι έχουν χειρότερη πρόγνωση σχετικά με τη βατότητα και τη βιωσιμότητα του μέλους. Σε ασθενείς με μεγάλο δερματικό έλλειμμα, ένας έμμισχος μεταθετός μυοδερματικός κρημνός μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κάλυψη του ελλείμματος σε συνδυασμό με μία παράκαμψη και με αναστόμωση του στο αγγειακό μόσχευμα.

Η αντιμετώπιση των ασθενών με διαβητικό πόδι είναι αποτέλεσμα συνεργασίας πολλών ειδικοτήτων όπως:

Διαβητολόγου

Λοιμωξιολόγου

Αγγειοχειρουργού

Επεμβατικών  Ακτινολόγων

Εμβιομηχανικών ( σχεδίαση και κατασκευή ειδικών υποδημάτων )