Χαρακτηρίζεται η στένωση ή η απόφραξη των αρτηριών τόσο στα άνω όσο και στα κάτω άκρα με αποτέλεσμα τη μείωση της παροχής αίματος στις αρτηρίες αυτές. Σε ποσοστό 3.5- 8 % συνυπάρχει με εκδηλώσεις από την καρδιά και την εγκεφαλική κυκλοφορία. Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι αποτελεί εκδήλωση μιας πολυεστιακής αθηρωματικής νόσου.
Η Περιφερική Αρτηριακή Νόσος ( ΠΑΝ) είναι μία αρτηριοσκληρυντική διαταραχή στα περιφερικά αγγεία που συνδέεται με υψηλό κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή/και αιφνίδιου θανάτου.
Η συχνότητα της νόσου αυξάνει με την ηλικία και υπάρχει με ή χωρίς συμπτώματα. Η κύρια κλινική εκδήλωση της νόσου είναι η διαλείπουσα χωλότητα που χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο (¨ κράμπα¨ ) στην γαστροκνημία ή στους γλουτούς και που επιδεινώνεται με την άσκηση, ενώ αντίθετα ηρεμεί μετά από 1 – 2 ΄ ανάπαυσης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μειώνεται ή απόσταση που μπορεί ο ασθενείς να βαδίσει, με τελικό αποτέλεσμα (αν δεν διαγνωσθεί και μείνει χωρίς θεραπεία ) τον πόνο ακόμα και σε ηρεμία, εξέλκωση ή και γάγγραινα.
Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΠΑ είναι:
- Κάπνισμα ( 3/πλασιος κίνδυνος )
- Σακχαρώδης Διαβήτης ( 4/πλασιος κίνδυνος )
- Υπερλιπιδαιμία ( 2/πλασιος κίνδυνος )
- Ηλικία (2/πλασιος κίνδυνος )
- Υπέρταση
- Ιστορικό στεφανιαίας νόσου.
Δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου είναι:
- η έλλειψη σωματικής άσκησης
- η κακή διατροφή
- η παχυσαρκία
Η κλινική εικόνα της νόσου χαρακτηρίζεται από 4 στάδια ( κατά Fontaine ) :
- Στάδιο Ι, ασυμπτωματικό.
Δεν αναφέρει συμπτώματα ο ασθενής , οι αλλοιώσεις είναι μικρές και δεν προκαλούν σημαντικές στενώσεις στα αγγεία.
- Στάδιο ΙΙ
Ο ασθενής αναφέρει πόνο στη βάδιση , που τον αναγκάζει να σταματήσει σε συγκεκριμένη απόσταση κάθε φορά, ξεκουράζεται και τον ξαναπιάνει όταν βαδίσει την ίδια απόσταση. Άν η απόσταση είναι πάνω από 300 μ. χαρακτηρίζεται στάδιο ΙΙ a ενώ αν είναι μικρότερη των 300 μ . στάδιο ΙΙ b.
- Στάδιο ΙΙΙ
Ο ασθενής αναφέρει πόνο και σε ηρεμία , δεν μπορεί να ηρεμήσει ακόμη και στην κατάκλιση , με αποτέλεσμα να αναγκάζεται να κρεμά τα πόδια του και ηρεμεί μόνο με τη χορήγηση αναλγητικών και κυρίως οπιοειδών. Συχνά δεν μπορεί να υποφέρει ούτε την πίεση των κλινοσκεπασμάτων επί του σκέλους. Η ποιότητα ζωής του ασθενούς επηρεάζεται βαρύτατα. Θα πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι υπάρχουν και περιπτώσεις βαριάς ισχαιμίας που συνοδεύονται από ελάχιστο ή και καθόλου πόνο, λόγω συνυπάρχουσας νευροπάθειας, όπως πχ στους διαβητικούς.
- Στάδιο IV – Γάγγραινα
Αποτελεί το τελικό στάδιο της νόσου. Τα ισχαιμικά έλκη και η γάγγραινα εντοπίζονται είτε στα περιφερικότερα σημεία του , δηλαδή τα δάκτυλα, είτε στα σημεία πίεσης, δηλαδή την έξω επιφάνεια της πτέρνης. Είναι ιδιαίτερα επώδυνα, και απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με απομάκρυνση του νεκρωμένου τμήματος , για να αποφύγουμε δυσάρεστη εξέλιξη για τη ζωή του ασθενούς.
Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ θα βασισθεί
1.Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου
- κάπνισμα
- διαβήτης
- ηλικία: άνδρες >55 ετών και γυναίκες >65 ετών
- υπέρταση
- υπερλιπιδαιμία
- ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου
2.Εκτίμηση των συμπτωμάτων
- διαλείπουσα χωλότητα
- κριτική ισχαιμία
3.Κλινική εξέταση
- Επισκόπηση, για έλεγχο της χροιάς και της γενικότερης κατάστασης του δέρματος και των τριχών
- Ψηλάφηση, για έλεγχο της θερμοκρασίας και των σφύξεων
- Ακρόαση, για παρουσία φυσήματος
- Μέτρηση Σφυροβραχιόνιου Δείκτη ( ΔΠ σφυρών- ABPI )
Η πιο απλή εξέταση που μπορεί να μας κατευθύνει είναι η μέτρηση του κνημο – βραχιονικού δείκτη. ( Ankle Brachial Pressure Index )
A.B.P.I : Πίεση Σφυρών
Πίεση Βραχίονα
Η φυσιολογική τιμή είναι 1 ή > 1 και ανάλογα με την τιμή που θα μετρήσουμε θα εκτιμήσουμε και την βαρύτητα της νόσου. Βασικό να γνωρίζουμε ότι δεν είναι αξιόπιστο το αποτέλεσμα στους διαβητικούς ασθενείς.
4.Παρακλινικός έλεγχος
- Έγχρωμο Υπερηχογράφημα( Triplex)
Το έγχρωμο υπερηχογράφημα μας παρέχει πληροφορίες τόσο ανατομικές όσο και λειτουργικές, δηλ. εντοπίζει τις αρτηριακές στενώσεις αλλά και αξιολογεί το βαθμό της στένωσης και τη λειτουργική της σημασία αυτής
- Ψηφιακή αγγειογραφία
Η ψηφιακή αγγειογραφία αποτελεί το «χρυσό κανόνα» στον εντοπισμό των αποφρακτικών αλλοιώσεων σε ασθενείς με ΠΑΝ
- Μαγνητική αγγειογραφία
Η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) μπορεί να χρησιμεύσει τόσο για τον εντοπισμό των αποφρακτικών αλλοιώσεων όσο και για την εκτίμηση του βαθμού της στένωσης . Παρέχει εικόνες εξαιρετικής ποιότητας, είναι ελάχιστα επεμβατική, δεν επηρρεάζει τη νεφρική λειτουργία και δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία.
- Αξονική αγγειογραφία
Η αξονική αγγειογραφία (CTA) αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής για τον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο ασθενών με ανεύρυσμα αορτής καθώς και για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Σε ότι αφορά την ΠΑΝ, η CTA βρίσκεται ακόμη σε φάση αξιολόγησης.
Πλεονέκτημα της CTA σε σχέση με την ψηφιακή αγγειογραφία αποτελεί η δυνατότητα ανασύνθεσης των εικόνων σε πολλαπλά επίπεδα, ενώ σε σχέση με την MRA πλεονεκτεί κατά το ότι μπορεί να εκτελεστεί σε ασθενείς με μεταλλικά ξένα σώματα καθώς και στο ότι μπορεί να αναδείξει καλύτερα τις ασβεστώσεις στο αρτηριακό τοίχωμα.
Μειονεκτήματα της CTA αποτελούν η ανάγκη χορήγησης νεφροτοξικού σκιαγραφικού καθώς και η έκθεση του ασθενή σε ακτινοβολία.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΝ
Α . Η ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου:
- Διακοπή καπνίσματος
Η διακοπή του καπνίσματος σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια συνδέεται με μείωση της θνητότητας αλλά και του κινδύνου εμφράγματος μυοκαρδίου,του ακρωτηριασμού και την αύξηση της απόστασης βάδισης. Ως εκ τούτου, η διακοπή του καπνίσματος είναι απολύτως επιβεβλημένη σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια.
- Μείωση σωματικού βάρους
Ασθενείς υπέρβαροι (ΒΜΙ=25-30) ή παχύσαρκοι (ΒΜΙ >30) θα πρέπει να μειώσουν το βάρος τους μέσω μείωσης των προσλαμβανομένων θερμίδων και αύξησης της σωματικής άσκησης.
- Ρύθμιση Σακχάρου αίματος
Οι διαβητικοί ασθενείς χρειάζονται εντατική ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος με θεραπευτικό στόχο η αιμοσφαιρίνη A1c να είναι <7,0% και, ακόμη καλύτερα, < 6,0% αν αυτό είναι δυνατό χωρίς τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.
- Ρύθμιση επιπέδων χοληστερόλης < 175mg / de
LDL χοληστερόλης < 100mg / de
- Ρύθμιση Α.Π < 140mm
< 130mm για διαβητικούς
Β. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
- σωματική άσκηση του ασθενούς
Η άσκηση βελτιώνει το μέγιστο χρόνο και της απόσταση βάδισης σε ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα.
- χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων.
H οδηγία που ισχύει σήμερα είναι ότι όλοι οι ασθενείς με ΠΑΑ θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά με σκοπό τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.
- Η ασπιρίνη σε δόση κυμαινόμενη μεταξύ 75-325 mg/ημέρα αποτελεί μία ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία για τους ασθενείς αυτούς.
- Η κλοπιδογκρέλη αποτελεί μία εναλλακτική επιλογή
- Τα αντιπηκτικά δεν έχουν θέση στην αντιμετώπιση ενός ασθενή με ΠΑΑ.
Σε ασθενείς με ΠΑΝ η μετανάλυση όλων των μελετών έχει δείξει μείωση κατά 23% όλων των ισχαιμικών επεισοδίων με τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών .
- Χορήγηση στατινών
Η οδηγία που ισχύει σήμερα είναι ότι όλοι οι ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια (συμπτωματική ή ασυμπτωματική) θα πρέπει να λαμβάνουν μία στατίνη με θεραπευτικό στόχο τη μείωση της LDL-χοληστερόλης <100 mg/d
- Χορήγηση σιλοσταζόλης.
H σιλοσταζόλη είναι ένας αναστρέψιμος εκλεκτικός αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης τύπου ΙΙΙ, που έχει αντιαιμοπεταλιακή και αγγειοδιασταλτική δράση. Χορηγείται μόνη (110 mg x 2) ή σε συνδυασμό με ασπιρίνη ή/και κλοπιδογρέλη και έχει παρατηρηθεί βελτίωση της διαλείπουσας χωλότητας
Γ. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (ΑΝΟΙΚΤΗ Η ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ)
Η επεμβατική αντιμετώπιση έχει ένδειξη σε ασθενείς με βαριά διαλείπουσα χωλότητα καθώς και σε εκείνους με κρίσιμη ισχαιμία. Η επιλογή μεταξύ της ανοικτής ή της ενδαγγειακής αντιμετώπισης θα γίνει κυρίως με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά της στένωσης/απόφραξης και με βάση τη γενική κατάσταση του ασθενή.
Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση (διαδερμική αγγειοπλαστική) έχει καλύτερα αποτελέσματα στις μεμονωμένες, μικρού μήκους στενώσεις/αποφράξεις που εντοπίζονται σε αρτηρίες μεγάλης διαμέτρου (πχ λαγόνιες). Τα αποτελέσματα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης είναι χειρότερα όταν υπάρχει απόφραξη αντί για στένωση, όταν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και όταν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις ή αποφράξεις περιφερικότερα.